Вести

Прашање: Норепинефринот е лек со висока достапност кој се администрира интравенски (IV) како континуирана инфузија. Тоа е вазопресор кој вообичаено се титрира за одржување на соодветен крвен притисок и перфузија на целните органи кај критично болни возрасни и деца со тешка хипотензија или шок што опстојува и покрај соодветната рехидратација на течности. Дури и малите грешки во титрацијата или дозата, како и доцнењето во третманот, може да доведат до опасни несакани ефекти. Мултицентралниот здравствен систем неодамна му ги испрати на ISMP резултатите од анализата на заедничка причина (CCA) за 106 грешки на норепинефрин што се случија во 2020 и 2021 година. Истражувањето на повеќе настани со CCA им овозможува на организациите да соберат заеднички основни причини и слабости на системот. Податоците од програмата за известување на организацијата и паметните пумпи за инфузија беа користени за да се идентификуваат потенцијалните грешки.
ISMP доби 16 извештаи поврзани со норадреналин во 2020 и 2021 година преку ISMP Националната програма за известување за грешки во лекови (ISMP MERP). Околу една третина од овие извештаи се занимаваа со опасности поврзани со слични имиња, етикети или пакувања, но всушност не беа пријавени грешки. Објавивме извештаи за седум грешки на пациенти со норепинефрин: четири грешки во дозирањето (16 април 2020 година; 26 август 2021 година; 24 февруари 2022 година); една грешка на неправилна концентрација; една грешка на неправилна титрација на лекот; случајно прекинување на инфузијата на норепинефрин. Сите 16 ISMP извештаи беа додадени во мултицентралниот здравствен систем CCA (n=106) и здружените резултати (N=122) за секој чекор во процесот на употреба на дрога се прикажани подолу. Пријавената грешка е вклучена за да даде пример за некои вообичаени причини.
Препишете. Идентификувавме неколку предизвикувачки фактори поврзани со грешки во препишувањето, вклучувајќи непотребна употреба на орални команди, препишување норепинефрин без употреба на командни множества и нејасни или несигурни цели и/или параметри за титрација (особено ако не се користат командни множества). Понекогаш пропишаните параметри за титрација се премногу строги или непрактични (на пр., пропишаните зголемувања се премногу големи), што го отежнува почитувањето на медицинските сестри кога го следат крвниот притисок на пациентот. Во други случаи, лекарите може да препишат дози базирани на тежина или не-тежински дози, но тоа понекогаш е збунето. Ова препишување надвор од кутијата ја зголемува веројатноста лекарите подолу да прават грешки, вклучително и грешки во програмирањето на пумпата, бидејќи во библиотеката на пумпата се достапни две опции за дозирање. Дополнително, беа пријавени задоцнувања кои бараат појаснување на нарачката кога се препишуваат нарачки кои вклучуваат инструкции за дозирање засновани на тежина и кои не се базираат на тежина.
Лекар бара медицинска сестра да напише рецепт за норепинефрин за пациент со нестабилен крвен притисок. Медицинската сестра ја внесе нарачката точно како што наредил лекарот орално: 0,05 mcg/kg/min IV титрирани до целниот среден артериски притисок (MAP) над 65 mmHg. Но, упатствата за дозирање на лекарот го мешаат зголемувањето на дозата што не се заснова на тежината со максималната доза заснована на тежината: титрирајте со брзина од 5 mcg/min на секои 5 минути до максимална доза од 1,5 mcg/kg/min. Паметната пумпа за инфузија на организацијата не можеше да ја титрира дозата mcg/min до максималната доза заснована на тежината, mcg/kg/min. Фармацевтите мораа да ги проверуваат упатствата кај лекарите, што доведе до одложување на обезбедувањето нега.
Подгответе и дистрибуирајте. Многу грешки при подготовката и дозирањето се должат на прекумерното оптоварување во аптеката, што се влошува со тоа што персоналот во аптеката бара максимална концентрација на норепинефрин инфузии (32 mg/250 ml) (достапни во аптеките со формулација 503B, но не се достапни на сите локации). доведува до мултитаскинг и замор. Други вообичаени причини за грешки во издавањето вклучуваат етикети на норадреналин скриени во ќесички што не пропуштаат светлина и недоволно разбирање од страна на персоналот во аптеката за итноста на издавањето.
Ко-инфузија на норепинефрин и никардипин во темно килибарна кеса тргна наопаку. За темни инфузии, системот за дозирање испечати две етикети, една на самата кеса за инфузија и друга на надворешната страна на килибарната кеса. Инфузиите на норепинефрин ненамерно беа ставени во килибарни пакувања со ознака „никардипин“ пред дистрибуцијата на производот за употреба од различни пациенти и обратно. Грешките не беа забележани пред издавањето или дозирањето. На пациентот третиран со никардипин му бил даден норепинефрин, но не предизвикал долгорочна штета.
административни. Вообичаените грешки вклучуваат неточна грешка во дозата или концентрацијата, грешка во погрешна стапка и неточна грешка на лекот. Повеќето од овие грешки се должат на неправилно програмирање на паметната пумпа за инфузија, делумно поради присуството на избор на доза во библиотеката на лекови, и по тежина и без него; грешки во складирањето; поврзување и повторно поврзување на прекинатите или суспендираните инфузии на пациентот започна погрешна инфузија или не ги обележа линиите и не ги следеше при започнување или продолжување на инфузијата. Нешто тргна наопаку во просториите за итни случаи и операционите сали, а компатибилноста на паметната пумпа со електронски здравствени досиеја (EHR) не беше достапна. Пријавена е и екстравазација што доведува до оштетување на ткивото.
Медицинската сестра администрирала норепинефрин според упатствата со брзина од 0,1 µg/kg/min. Наместо да ја програмира пумпата да испорачува 0,1 mcg/kg/min, медицинската сестра ја програмирала пумпата да дава 0,1 mcg/kg/min. Како резултат на тоа, пациентот добил 80 пати помалку норепинефрин од пропишаното. Кога инфузијата постепено се титрирала и достигнала брзина од 1,5 µg/min, медицинската сестра оценила дека ја достигнала пропишаната максимална граница од 1,5 µg/kg/min. Бидејќи просечниот артериски притисок на пациентот сè уште беше абнормален, беше додаден втор вазопресор.
Инвентар и складирање. Повеќето грешки се случуваат при полнење на кабинети за автоматско издавање (ADC) или менување на ампули со норепинефрин во шифрирани колички. Главната причина за овие грешки во пописот е истото етикетирање и пакување. Сепак, идентификувани се и други вообичаени причини, како што се ниските стандардни нивоа на инфузии на норепинефрин во ADC кои не беа доволни за да се задоволат потребите на единицата за нега на пациенти, што доведе до одложување на третманот доколку аптеките мораа да надополнат инфузии поради недостиг. Неуспехот да се скенира бар-кодот на секој производ на норепинефрин додека се складира ADC е уште еден чест извор на грешка.
Фармацевтот по грешка го наполнил ADC со раствор од 32 mg/250 ml норепинефрин подготвен од аптека во фиоката за премикс на производителот од 4 mg/250 ml. Медицинската сестра наиде на грешка додека се обидуваше да прими инфузија на норепинефрин од 4 mg/250 ml од ADC. Бар-кодот на секоја поединечна инфузија не беше скениран пред да се стави во ADC. Кога медицинската сестра сфатила дека има само кесичка од 32 mg/250 ml во ADC (треба да биде во ладилниот дел од ADC), побарала правилна концентрација. Растворите за инфузија на норепинефрин од 4 mg/250mL не се достапни во аптеките поради недостаток на претходно измешани пакувања од 4mg/250mL од страна на производителот, што резултира со доцнење во мешањето на помошта за инфузија.
монитор. Неправилно следење на пациентите, титрација на инфузиите на норепинефрин надвор од параметрите за нарачка и непредвидување кога е потребна следната инфузиона кеса се најчестите причини за грешки во мониторингот.
На пациентка која умира со наредба „да не се реанимира“ и се инјектира норепинефрин за да трае доволно долго за нејзиното семејство да се збогува. Инфузијата на норепинефрин заврши, а во ADC немаше резервна кеса. Медицинската сестра веднаш се јавила во аптека и побарала нова чанта. Аптеката немала време да го подготви лекот пред пациентката да почине и да се прости од семејството.
Опасност. Сите опасности што не резултирале со грешка се пријавени на ISMP и вклучуваат слично етикетирање или имиња на лекови. Повеќето извештаи покажуваат дека пакувањето и етикетирањето на различните концентрации на инфузии на норепинефрин што ги издаваат аутсорсерите на 503B се чини дека се речиси идентични.
Препораки за безбедно вежбање. Разгледајте ги следните препораки кога ја развивате или ревидирате стратегијата на вашата установа за намалување на грешките во безбедната употреба на инфузии од норепинефрин (и други вазопресорни):
ограничете ја концентрацијата. Стандардизирано за ограничен број концентрации за третман на педијатриски и/или возрасни пациенти. Наведете ја границата на тежината за најконцентрираната инфузија која треба да биде резервирана за пациенти со ограничување на течности или на кои им се потребни повисоки дози на норепинефрин (за да се минимизираат промените на кесите).
Изберете единечен метод на дозирање. Стандардизирајте ги рецептите за инфузија на норепинефрин врз основа на телесната тежина (mcg/kg/min) или без него (mcg/min) за да го намалите ризикот од грешка. Иницијативата за безбедносни стандарди на Американското здружение на фармацевти на здравствениот систем (ASHP)4 препорачува употреба на дозирани единици на норепинефрин во микрограми/кг/минута. Некои болници може да ја стандардизираат дозата до микрограми во минута во зависност од преференциите на лекарот - и двете се прифатливи, но две опции за дозирање не се дозволени.
Потребно е препишување според стандардниот образец за нарачка. Потребен е рецепт за инфузија на норепинефрин со користење на стандарден образец за нарачка со потребни полиња за саканата концентрација, мерлива цел на титрација (на пр., SBP, систолен крвен притисок), параметри за титрација (на пр., почетна доза, опсег на доза, единица за зголемување и фреквенција на дозирање) до или надолу), начинот на администрација и максималната доза што не смее да се надмине и/или треба да се повика лекарот што посетува. Стандардното време на пресврт треба да биде „статистички“ за овие нарачки да имаат приоритет во редот на аптеката.
Ограничете ги вербалните наредби. Ограничете ги вербалните наредби на вистински итни случаи или кога лекарот физички не може да внесе или да напише нарачка по електронски пат. Лекарите мора да направат свои аранжмани освен ако не постојат олеснителни околности.
Купете готови решенија кога се достапни. Користете концентрации на претходно измешани раствори на норепинефрин од производители и/или раствори подготвени од продавачи на трети лица (како 503B) за да го намалите времето за подготовка во аптеката, да го намалите одложувањето на третманот и да избегнете грешки во формулацијата на аптеките.
диференцијална концентрација. Разликувајте различни концентрации така што ќе ги направите визуелно различни пред да се дозираат.
Обезбедете соодветни нивоа на стапка на ADC. Резервирајте ADC и обезбедете адекватни инфузии на норепинефрин за да ги задоволите потребите на пациентот. Следете ја употребата и прилагодете ги стандардните нивоа по потреба.
Креирајте процеси за сериска обработка и/или мешање по барање. Бидејќи може да биде потребно време за да се измеша неоткупената максимална концентрација, аптеките можат да користат различни стратегии за да им дадат приоритет на навремената подготовка и испорака, вклучително и дозирање и/или компресирање кога контејнерите се празни во рок од неколку часа, поттикнати од точката на грижа или треба да бидат известувања преку е-пошта. подготвени.
Секое пакување/вијала се скенира. За да избегнете грешки при подготовка, дистрибуција или складирање, скенирајте го бар-кодот на секоја кеса или вијала за инфузија на норепинефрин за верификација пред подготовка, дистрибуција или складирање во ADC. Баркодовите може да се користат само на етикети кои се залепени директно на пакувањето.
Проверете ја етикетата на торбата. Ако се користи светло затворена кеса за време на рутинска проверка на дозирањето, инфузијата на норепинефрин треба привремено да се отстрани од кесата за тестирање. Алтернативно, ставете лесна заштитна кеса над инфузијата пред тестирањето и ставете ја во кесата веднаш по тестирањето.
Создадете упатства. Воспоставете упатства (или протокол) за титрација на инфузија на норепинефрин (или друг титриран лек), вклучувајќи стандардни концентрации, безбедни дози, типични зголемувања на дозата на титрација, фреквенција на титрација (минути), максимална доза/брзина, основна линија и потребен мониторинг. Ако е можно, поврзете ги препораките со редоследот на титрација во Регулаторната евиденција за лекови (MAR).
Користете паметна пумпа. Сите инфузии на норепинефрин се внесуваат и титрираат со помош на паметна пумпа за инфузија со вклучен систем за намалување на грешката на дозата (DERS), така што DERS може да ги предупреди здравствените работници за потенцијални грешки при препишување, пресметување или програмирање.
Овозможи компатибилност. Онаму каде што е можно, овозможете двонасочна паметна пумпа за инфузија која е компатибилна со електронските здравствени досиеја. Интероперабилноста овозможува пумпите да се полнат однапред со проверени поставки за инфузија пропишани од лекарот (барем на почетокот на титрацијата), а исто така ја зголемува свесноста во аптеката за тоа колку останува во титрираните инфузии.
Обележете ги линиите и следете ги цевките. Обележете ја секоја линија за инфузија над пумпата и во близина на пристапната точка на пациентот. Дополнително, пред да започнете или да ја промените кесата со норепинефрин или брзината на инфузија, рачно насочете ја цевката од садот за раствор до пумпата и пациентот за да потврдите дека пумпата/каналот и начинот на администрација се точни.
Прифатете ја инспекцијата. Кога се суспендира нова инфузија, потребен е технички преглед (на пр. баркод) за да се потврди лекот/растворот, концентрацијата на лекот и пациентот.
Запрете ја инфузијата. Ако пациентот е стабилен во рок од 2 часа по прекинувањето на инфузијата со норепинефрин, размислете за добивање наредба за прекин од лекарот што го лекува. Откако ќе се прекине инфузијата, веднаш исклучете ја инфузијата од пациентот, извадете ја од пумпата и фрлете ја за да избегнете случајна администрација. Инфузијата исто така мора да се исклучи од пациентот ако инфузијата е прекината повеќе од 2 часа.
Поставете протокол за екстравазација. Поставете протокол за екстравазација за пенење норепинефрин. Медицинските сестри треба да бидат информирани за овој режим, вклучувајќи третман со фентоламин мезилат и избегнување на ладни облоги на погодената област, што може да го влоши оштетувањето на ткивото.
Оценете ја практиката на титрација. Следете ја усогласеноста на персоналот со препораките за инфузија на норепинефрин, протоколите и специфичните лекарски рецепти, како и исходот на пациентот. Примерите на мерки вклучуваат усогласеност со параметрите за титрација потребни за нарачката; доцнење во третманот; употреба на паметни пумпи со вклучен DERS (и интероперабилност); започнете со инфузија со однапред одредена брзина; титрација според пропишаната фреквенција и параметри за дозирање; паметната пумпа ве предупредува за фреквенцијата и видот на дозата, документацијата на параметрите за титрација (треба да одговараат на промените на дозата) и штетата на пациентот за време на третманот.