Вести

Прашање: Норепинефринот е лек со висока достапност кој се администрира интравенски (IV) како континуирана инфузија. Тоа е вазопресор кој најчесто се титрира за одржување на соодветен крвен притисок и перфузија на целните органи кај критично болни возрасни и деца со тешка хипотензија или шок што перзистира и покрај соодветната рехидратација на течности. Дури и мали грешки во титрацијата или дозата, како и доцнењата во третманот, можат да доведат до опасни несакани ефекти. Мултицентричниот здравствен систем неодамна ги испрати до ISMP резултатите од анализата на заедничка причина (CCA) за 106 грешки поврзани со норепинефрин што се случиле во 2020 и 2021 година. Истражувањето на повеќекратни настани со CCA им овозможува на организациите да собираат вообичаени коренски причини и ранливости на системот. Податоците од програмата за известување на организацијата и паметните инфузиски пумпи беа користени за идентификување на потенцијални грешки.
ISMP доби 16 извештаи поврзани со норадреналин во 2020 и 2021 година преку Националната програма за пријавување грешки при лекови на ISMP (ISMP MERP). Околу една третина од овие извештаи се занимаваа со опасности поврзани со слични имиња, етикети или пакувања, но всушност не беа пријавени грешки. Објавивме извештаи за седум грешки кај пациенти со норадреналин: четири грешки при дозирање (16 април 2020 година; 26 август 2021 година; 24 февруари 2022 година); една грешка во неточна концентрација; една грешка во неточна титрација на лекот; случајно прекинување на инфузијата со норадреналин. Сите 16 извештаи на ISMP беа додадени во мултицентричниот здравствен систем на CCA (n = 106) и збирните резултати (N = 122) за секој чекор во процесот на употреба на лекови се прикажани подолу. Пријавената грешка е вклучена за да се даде пример за некои вообичаени причини.
Препишување. Идентификувавме неколку предизвикувачки фактори поврзани со грешки во препишувањето, вклучувајќи непотребна употреба на орални команди, препишување норадреналин без употреба на командни сетови и нејасни или несигурни цели и/или параметри на титрација (особено ако не се користат командни сетови). Понекогаш пропишаните параметри на титрација се премногу строги или непрактични (на пр., пропишаните зголемувања се преголеми), што им отежнува на медицинските сестри да се придржуваат при следење на крвниот притисок на пациентот. Во други случаи, лекарите може да препишуваат дози базирани на тежина или дози кои не се базирани на тежина, но ова понекогаш е збунувачко. Ова препишување веднаш по подготовката ја зголемува веројатноста лекарите од понатамошниот тек на процесот да прават грешки, вклучително и грешки во програмирањето на пумпата, бидејќи во библиотеката со пумпи се достапни две опции за дозирање. Покрај тоа, беа пријавени доцнења кои бараа појаснување на нарачката кога нарачките за препишување вклучуваа инструкции за дозирање базирани на тежина и небазирани на тежина.
Доктор бара од медицинска сестра да напише рецепт за норадреналин за пациент со нестабилен крвен притисок. Медицинската сестра го внесла рецептот точно како што лекарот усно наредил: 0,05 mcg/kg/min интравенозно титрирани до целен среден артериски притисок (MAP) над 65 mmHg. Но, упатствата за дозирање на лекарот комбинираат зголемување на дозата што не е базирана на тежина со максимална доза базирана на тежина: титрирајте со брзина од 5 mcg/min на секои 5 минути до максимална доза од 1,5 mcg/kg/min. Паметната инфузиона пумпа на организацијата не беше во можност да ја титрира дозата mcg/min до максималната доза базирана на тежина, mcg/kg/min. Фармацевтите мораа да ги проверат упатствата со лекарите, што доведе до доцнења во обезбедувањето нега.
Подготовка и дистрибуција. Многу грешки во подготовката и дозирањето се должат на прекумерното работно оптоварување во аптеката, што се влошува од потребата на персоналот во аптеката за инфузии со норепинефрин со максимална концентрација (32 mg/250 ml) (достапно во аптеките со формулација 503B, но не е достапно на сите локации). Водат до мултитаскинг и замор. Други чести причини за грешки при издавање вклучуваат етикети на норадреналин скриени во кеси што не пропуштаат светлина и недостаток на разбирање од страна на персоналот во аптеката за итноста на издавањето.
Коинфузијата на норадреналин и никардипин во темна килибарна кеса тргнала наопаку. За темните инфузии, системот за дозирање испечатил две етикети, една на самата кеса за инфузија, а друга на надворешната страна од килибарната кеса. Инфузиите со норадреналин биле ненамерно ставени во килибарни кесички означени со „никардипин“ пред дистрибуцијата на производот за употреба од страна на различни пациенти и обратно. Грешки не биле забележани пред издавањето или дозирањето. На пациентот лекуван со никардипин му бил даден норадреналин, но не предизвикал долгорочна штета.
административни. Честите грешки вклучуваат неточна грешка во дозата или концентрацијата, неточна грешка во брзината и неточна грешка во лекот. Повеќето од овие грешки се должат на неправилно програмирање на паметната инфузиона пумпа, делумно поради присуството на избор на доза во библиотеката со лекови, и по тежина и без неа; грешки во складирањето; поврзување и повторно поврзување на прекинати или суспендирани инфузии доколку пациентот започнал погрешна инфузија или не ги означил линиите и не ги следел при започнување или продолжување на инфузијата. Нешто тргнало наопаку во собите за итни случаи и операционите сали, а компатибилноста на паметната пумпа со електронските здравствени картони (EHR) не била достапна. Пријавена е и екстравазација што доведува до оштетување на ткивото.
Медицинската сестра администрирала норадреналин како што е наведено, со брзина од 0,1 µg/kg/min. Наместо да ја програмира пумпата да испорачува 0,1 mcg/kg/min, медицинската сестра ја програмирала пумпата да испорачува 0,1 mcg/min. Како резултат на тоа, пациентката примила 80 пати помалку норадреналин од препишаното. Кога инфузијата постепено се титрирала и достигнала брзина од 1,5 µg/min, медицинската сестра проценила дека го достигнала пропишаниот максимален лимит од 1,5 µg/kg/min. Бидејќи средниот артериски притисок на пациентката сè уште бил абнормален, бил додаден втор вазопресор.
Инвентар и складирање. Повеќето грешки се јавуваат при полнење на автоматски кабинети за издавање (ADC) или менување на ампули со норепинефрин во кодирани колички. Главната причина за овие грешки во инвентарот е истото етикетирање и пакување. Сепак, идентификувани се и други вообичаени причини, како што се ниски стандардни нивоа на инфузии со норепинефрин во ADC кои беа недоволни за да ги задоволат потребите на единицата за нега на пациенти, што доведе до одложувања на третманот доколку аптеките мораа да подготвуваат инфузии поради недостиг. Неисчистувањето на баркодот на секој производ со норепинефрин при складирање на ADC е уште еден чест извор на грешка.
Фармацевтот погрешно го наполнил ADC со раствор од норадреналин подготвен во аптека од 32 mg/250 ml во фиоката за премикс од 4 mg/250 ml на производителот. Медицинската сестра наишла на грешка додека се обидувала да прими инфузија од норадреналин од 4 mg/250 ml од ADC. Баркодот на секоја поединечна инфузија не бил скениран пред да се стави во ADC. Кога медицинската сестра сфатила дека во ADC има само кеса од 32 mg/250 ml (треба да биде во ладилниот дел од ADC), таа побарала точна концентрација. Растворите за инфузија со норадреналин од 4 mg/250 ml не се достапни во аптеките поради недостаток на претходно измешани пакувања од 4 mg/250 ml од страна на производителот, што резултира со доцнења во мешањето на помошта за инфузија.
монитор. Неправилното следење на пациентите, титрацијата на инфузиите со норепинефрин надвор од параметрите на нарачката и непредвидувањето кога е потребна следната инфузиона кеса се најчестите причини за грешки во следењето.
На пациентка на умирање со наредба „да не се реанимира“ ѝ се инјектира норадреналин за да трае доволно долго за нејзиното семејство да се збогува. Инфузијата со норадреналин завршила, а во антидигиталниот центар за реанимација немало резервна кеса. Медицинската сестра веднаш се јавила во аптеката и побарала нова кеса. Аптеката немала време да го подготви лекот пред пациентката да почине и да се збогува со своето семејство.
Опасност. Сите опасности што не резултирале со грешка се пријавуваат кај ISMP и вклучуваат слично етикетирање или имиња на лекови. Повеќето извештаи покажуваат дека пакувањето и етикетирањето на различните концентрации на инфузии со норепинефрин што ги издаваат надворешни соработници на 503B се чини дека се речиси идентични.
Препораки за безбедна пракса. Разгледајте ги следниве препораки при развивање или ревидирање на стратегијата на вашиот објект за намалување на грешките при безбедна употреба на инфузии со норепинефрин (и други вазопресори):
ограничување на концентрацијата. Стандардизирано за ограничен број на концентрации за третман на педијатриски и/или возрасни пациенти. Наведете го ограничувањето на тежината за најконцентрираната инфузија што ќе биде резервирано за пациенти со ограничување на течностите или на кои им се потребни повисоки дози на норадреналин (за да се минимизираат промените на кесичката).
Изберете метод на еднократно дозирање. Стандардизирајте ги рецептите за инфузија со норепинефрин врз основа на телесната тежина (mcg/kg/min) или без неа (mcg/min) за да го намалите ризикот од грешка. Иницијативата за безбедносни стандарди на Американското здружение на фармацевти на здравствениот систем (ASHP)4 препорачува употреба на дозирани единици за норепинефрин во микрограми/kg/минута. Некои болници може да ја стандардизираат дозата во микрограми во минута во зависност од преференциите на лекарот - и двете се прифатливи, но не се дозволени две опции за дозирање.
Потребно е препишување според стандардниот образец за нарачка. Потребен е рецепт за инфузија со норепинефрин со користење на стандарден образец за нарачка со задолжителни полиња за посакуваната концентрација, мерлива цел на титрација (на пр., SBP, систолен крвен притисок), параметри на титрација (на пр., почетна доза, опсег на доза, единица за зголемување и фреквенција на дозирање) нагоре или надолу), начин на администрација и максимална доза што не смее да се надмине и/или треба да се повика лекарот што го лекува пациентот. Стандардното време на извршување треба да биде „stat“ за овие нарачки да имаат предност во редот на аптеката.
Ограничете ги усните наредби. Ограничете ги усните наредби на реални итни случаи или кога лекарот физички не е во можност да внесе или напише наредба електронски. Лекарите мора сами да ги договараат своите постапки, освен ако не постојат олеснителни околности.
Купувајте готови раствори кога ќе бидат достапни. Користете концентрации на претходно измешани раствори на норепинефрин од производители и/или раствори подготвени од добавувачи од трети страни (како што е 503B) за да го намалите времето за подготовка во аптека, да ги намалите одложувањата во третманот и да избегнете грешки во формулацијата во аптека.
диференцијална концентрација. Разликувајте ги различните концентрации со тоа што ќе ги направите визуелно различни пред дозирањето.
Обезбедете соодветни нивоа на ADC. Снабдете се со ADC и обезбедете соодветни инфузии на норадреналин за да ги задоволите потребите на пациентите. Следете ја употребата и прилагодете ги стандардните нивоа по потреба.
Создадете процеси за обработка на серии и/или мешање по потреба. Бидејќи може да биде потребно време за да се измеша неискористената максимална концентрација, аптеките можат да користат различни стратегии за да дадат приоритет на навремената подготовка и испорака, вклучително и дозирање и/или компресирање кога контејнерите се празни во рок од неколку часа, поттикнати од точката на грижа или известувања по е-пошта што треба да се подготват.
Секое пакување/шишенце се скенира. За да избегнете грешки за време на подготовката, дистрибуцијата или складирањето, скенирајте го баркодот на секоја кеса или шишенце за инфузија со норепинефрин за верификација пред подготовката, дистрибуцијата или складирањето во ADC. Баркодовите може да се користат само на етикети што се залепени директно на пакувањето.
Проверете ја етикетата на кесата. Доколку за време на рутинска проверка на дозирањето се користи кеса што не пропушта светлина, инфузијата со норепинефрин треба привремено да се отстрани од кесата за тестирање. Алтернативно, ставете кеса за заштита од светлина врз инфузијата пред тестирањето и ставете ја во кесата веднаш по тестирањето.
Создадете упатства. Воспоставете упатства (или протокол) за титрација на инфузија на норадреналин (или друг титриран лек), вклучувајќи стандардни концентрации, безбедни опсези на дози, типични зголемувања на дозата на титрација, фреквенција на титрација (минути), максимална доза/брзина, почетна вредност и потребно следење. Доколку е можно, поврзете ги препораките со редоследот на титрација во Регулаторниот запис за лекови (MAR).
Користете паметна пумпа. Сите инфузии со норадреналин се инфузираат и титрираат со помош на паметна инфузиона пумпа со овозможен Систем за намалување на грешки во дозата (DERS), така што DERS може да ги предупреди здравствените работници за потенцијални грешки во препишувањето, пресметката или програмирањето.
Овозможете компатибилност. Каде што е можно, овозможете двонасочна паметна инфузиска пумпа што е компатибилна со електронските здравствени картони. Интероперабилноста овозможува пумпите да бидат претходно наполнети со потврдени поставки за инфузија пропишани од лекарот (барем на почетокот на титрацијата), а исто така ја зголемува свеста на фармацевтите за тоа колку останува во титрираните инфузии.
Означете ги линиите и проследете ги цевките. Означете ја секоја линија за инфузија над пумпата и во близина на точката за пристап до пациентот. Дополнително, пред да започнете или да ја промените кесата со норепинефрин или брзината на инфузија, рачно насочете ја цевката од садот со раствор до пумпата и пациентот за да потврдите дека пумпата/каналот и начинот на администрација се точни.
Прифатете ја инспекцијата. Кога се суспендира нова инфузија, потребен е технички преглед (на пр. баркод) за да се потврди лекот/растворот, концентрацијата на лекот и пациентот.
Прекинете ја инфузијата. Доколку пациентот е стабилен во рок од 2 часа по прекинувањето на инфузијата со норепинефрин, размислете за добивање наредба за прекин од лекарот што го лекува. Откако ќе се прекине инфузијата, веднаш исклучете ја инфузијата од пациентот, извадете ја од пумпата и фрлете ја за да избегнете случајно администрирање. Инфузијата мора да се исклучи од пациентот и ако инфузијата е прекината повеќе од 2 часа.
Воспоставете протокол за екстравазација. Воспоставете протокол за екстравазација за пена на норадреналин. Медицинските сестри треба да бидат информирани за овој режим, вклучувајќи третман со фентоламин мезилат и избегнување на ладни облоги на засегнатото подрачје, што може да го влоши оштетувањето на ткивото.
Оценете ја практиката на титрација. Следете го усогласеноста на персоналот со препораките за инфузија со норепинефрин, протоколите и специфичните лекарски рецепти, како и резултатите од пациентите. Примери за мерки вклучуваат усогласеност со параметрите за титрација потребни за нарачката; одложување на третманот; употреба на паметни пумпи со овозможен DERS (и интероперабилност); започнување на инфузија со однапред одредена брзина; титрација според пропишаната фреквенција и параметри на дозирање; паметната пумпа ве известува за фреквенцијата и видот на дозата, документација за параметрите на титрација (треба да одговараат на промените на дозата) и штетата на пациентот за време на третманот.